CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

Na discussão sobre o melhor tratamento actual para a obesidade mórbida, a conclusão que provavelmente será unânime é que a cirurgia bariátrica constitui o tratamento mais eficaz desta doença.

Estudos demonstram que os métodos voluntários para a perda de peso são ineficazes no tratamento da obesidade grave.Nenhum estudo a longo prazo demonstrou, até ao momento, que a reeducação alimentar, a actividade física regular, a terapia comportamental e/ou o uso de medicamentos anti-obesidade contribuiem, só por si, para uma diminuição significativa da morbimortalidade do grande obeso e uma melhoria substancial da qualidade de vida.
Estudos Clínicos demonstram que a maior parte dos pacientes perde rapidamente peso até 18 a 24 meses após o procedimento cirúrgico. Podem perder cerca de 30 a 50% do excesso de peso nos primeiros 6 meses, e 77% nos 12 meses pós-cirurgia.

A perda de peso obtido pela cirurgia apresenta uma série de benefícios: supressão ou redução das doses dos antidiabéticos orais e/ou insulina em 95% dos diabéticos tipo 2, cura do síndrome de apneia do sono em 90% dos pacientes, melhoria da incontinência urinária de esforço, do hirsutismo e acne associados ao síndrome dos ovários poliquísticos e à resistência insulínica, dos sintomas de esofagite de refluxo, redução dos níveis de pressão arterial, melhoria do perfil lipídico, da artropatia e, acima de tudo, melhoria da qualidade de vida. Estes dados associados aos baixos riscos do tratamento cirúrgico, colocam esta modalidade de tratamento como a mais adequada para o grande obeso.

O tratamento clínico tem o seu lugar na preparação destes pacientes para a cirurgia, pois a perda de peso anterior ao procedimento contribui para uma redução de algumas complicações per e pós-operatórias. Além disso, estes doentes devem começar a mudança dos seus hábitos anteriormente ao procedimento, necessitando de serem esclarecidos da importância de um plano alimentar adequado, da actividade física, do comportamento alimentar para uma melhor resposta ao tratamento cirúrgico.

São candidatos para o tratamento cirúrgico os pacientes com IMC >40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 quando associada a comorbilidade. A selecção dos pacientes requere um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e a história de falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados, com duração de um ano. São considerados, igualmente, critérios de selecção para a cirurgia a idade compreendida entre os 18 e os 60 anos, a ausência de patologia endocrinológica, a ausência de doença dispéptica esofago-gastro-duodenal, a compreensão e aceitação do procedimento pelo doente, a ausência de dependência de álcool e/ou drogas, bem como a existência de risco operatório aceitável.

CONSENTIMENTO INFORMADO

A informação ao paciente é um componente essencial em todos os programas de tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. É fundamental que o paciente seja informado sobre a necessidade de determinadas condutas ou intervenções e sobre seus riscos ou consequências. Assim sendo, o dever de informar é imperativo como requisito prévio para o consentimento do paciente e o consentimento informado é uma forma de orientar estes pacientes sobre o funcionamento do procedimento a que irão ser submetidos e as mudanças no estilo de vida, de forma objectiva e directa. A finalidade é trazer o paciente e os seus familiares à realidade de um contrato que, até agora, tinha sido verbal, realidade que cada uma das partes deve cumprir para se chegar a um objectivo comum: melhorar a qualidade de vida do paciente. Para tal devem ser dadas as seguintes orientações:

• Explicação da cirurgia à qual o paciente vai ser submetido;
• Alternativas clínicas ou cirúrgicas;
• Riscos e complicações cirúrgicas;
• Resultados;
• Benefícios esperados;
• Exames e seguimento necessários a longo prazo;
• Consequências a longo prazo;
• Risco de mortalidade;
• Responsabilidades esperadas dos pacientes

CONTRA-INDICAÇÕES

A cirurgia está, normalmente, contra-indicada em pacientes com lesão grave do miocárdio, doenças graves cárdio-pulmonares (pneumopatias graves), patologia inflamatória do tubo digestivo (esofagite grave, úlcera gastro-duodenal, doença de Crohn), doenças hemorrágicas do tubo digestivo, anomalias congénitas ou adquiridas do tubo digestivo (atrésias, estenoses), hérnia do hiato de grandes dimensões, insuficiência renal grave, cirrose hepática, gravidez em evolução, idade inferior a 16 anos, doentes com infecção activa com risco de contaminação cirúrgica, necessidade absoluta do uso de aspirina ou AINEs, distúrbios psiquiátricos graves, dependência de álcool e/ou drogas, incapacidade de aceitar as restrições dietéticas necessárias ao procedimento e intolerância ou alergia aos constituintes da Lapband.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Fazem parte da avaliação pré-operatória destes doentes a anamnese e os exames pré-operatórios. A elaboração de uma história clínica completa com os antecedentes clínicos do paciente bem como o interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas deve ser minucioso, interrogando-se sobre sintomas cárdio-vasculares, respiratórios, endocrino-metabólicos, digestivos, osteo-musculares, neurológicos, psicológicos e distúrbios psiquiátricos. A avaliação dos hábitos alimentares, tabágicos, etanólicos e o uso de drogas não deve ser esquecida. Entre os antecedentes é muito importante o registo de doenças graves no passado bem como de intervenções cirúrgicas anteriores, principalmente do aparelho digestivo. A medicação em uso deve ser analisada, orientando-se a sua utilização ou substituição até acto cirúrgico e nos dias subsequentes.

O exame físico geral completa a avaliação clínica inicial.

Após o exame físico terminado estaremos em condições de solicitar os exames adequados. Nos exames de sangue analisamos: hemograma e provas de coagulação, electrólitos, ureia e creatinina, glicémia de jejum, hemoglobina glicosilada, transaminases (GOT, GPT), gama-GT, proteínas totais e fracções, ferro, insulinémia, hormona tiroestimulante (TSH), tiroxina livre (T4 livre), colesterol total e fracções, triglicéridos, ácido úrico. A ecografia da tiróide deve ser solicitada quando houver bócio ou história pregressa de nódulo.

A radiografia do tórax e as provas da função respiratória contribuem para a avaliação das vias aéreas, dos pulmões e do seu funcionamento. A avaliação do síndrome de apneia do sono é efectuada através da polissonografia. Nos casos em que a frequência de apneias é grande pode-se indicar assistência ventilatória mecânica (CPAP) no pré-operatório e pós-operatório.

A ecografia abdominal é obrigatória, pela alta frequência de colelitíase associada à obesidade. O seu diagnóstico pré-operatório indica a colecistectomia simultânea ao procedimento bariátrico.

A endoscopia digestiva alta é indispensável para o diagnóstico de esofagite, hérnia do hiato, gastrite, úlcera e pesquisa de H. Pylori. A detecção de polipos e displasias da mucosa implica uma biópsia para o estudo histológico, no intuito de afastar o risco de deixar uma lesão pré-maligna num estômago excluído, de difícil acesso a exames periódicos. Doenças inflamatórias e úlceras devem ser tratadas antes da operação e o H. Pylori erradicado.

Quando há antecedentes de trombose venosa profunda e/ou tromboembolismo pulmonar solicitamos a avaliação por parte de um cirurgião vascular, que avaliará a gravidade do quadro utilizando, se necessário, o ecodoppler venoso e orientará os cuidados pré, intra e pós-operatórios, que vão desde a heparinização profilática até, se o caso exigir, a instalação de um filtro da veia cava. Enquanto estudamos as condições físicas dos candidatos ao tratamento cirúrgico, pedimos também uma avaliação psicológica e, quando necessária, uma consulta de psiquiatria.

PARTICIPAÇÃO DO PSIQUIATRA E DO PSICÓLOGO NA FASE PERI-OPERATÓRIA

A progressiva retirada do obeso do rol dos condenados a , pelo menos, dois pecados capitais- a gula e a preguiça- tem sido laboriosamente feita pelos profissionais de diversas áreas que o assistem.

A nossa Sociedade supervaloriza a magreza e promove julgamentos sociais negativos em relação ao obeso. Adjectivos como feio, relaxado, preguiçoso, incompetente são direccionados aos obesos desde a sua infância, reflectindo uma suposição de que esses indivíduos são responsáveis pela sua obesidade através da falta de vontade e de auto-controlo. Os obesos mórbidos sofrem ainda mais rejeição. Este preconceito e empobrecimento social, cultural, económico e afectivo parecem estar directamente relacionados com a gravidade da obesidade, isto é, quanto maior o IMC, mais problemas psicológicos. Este desamparo alimenta mais o risco de desencadeamento de quadros psiquiátricos como a depressão, ansiedade, abuso de álcool, drogas e transtornos alimentares (distúrbio do comer compulsivo / síndrome do comer nocturno). O obeso, ainda hoje, além de carregar todo o seu peso, frequentemente carrega sobre os ombros o peso da culpa e da responsabilidade pela sua obesidade.

É importante salientar que a presença de um quadro psiquiátrico no pré-opertório de um paciente com obesidade grau III não deve ser encarado como contra-indicação absoluta para a cirurgia, já que tal procedimento pode ser a diferença entre oferecer uma melhor qualidade de vida ou esperar o aparecimento de uma complicação potencialmente letal. Não se pode esquecer que a própria obesidade, graças às patologias frequentemente a ela associadas, já carrega em si um grande potencial de letalidade. A contra-indicação poderá ser relativa, dependendo de quanto o distúrbio psiquiátrico interfere na compreensão do tratamento.
A cirurgia bariátrica entra na vida do paciente obeso mórbido, provocando não só o seu emagrecimento como o impedimento da sua forma habitual de aliviar tensões internas.

“CÍRCULO VICIOSO” NO COMPORTAMENTO DO OBESO

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A cirurgia bariátrica interfere no círculo acima representado, impedindo a grande ingestão alimentar. O paciente sente vontade de comer, mas com muito pouco se sente saciado. De qualquer forma, a dificuldade em lidar com as emoções permanece e se não for tratada adequadamente a tendência é que outras “saídas” sejam encontradas. É provável que um novo círculo vicioso se estruture de uma outra forma, lançando mão de outros “escapes”.

Durante a fase pré-operatória normalmente o paciente é encaminhado para o psicólogo para avaliação psicológica, com o objectivo de detectar e tratar os pacientes portadores ou potencialmente mais sujeitos a distúrbios psicológicos graves. Aqueles que apresentarem distúrbios psiquiátricos serão encaminhados para o Psiquiatra.

O trabalho do psicólogo pode auxiliar o paciente a conhecer e a compreender melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-se e tornando-se responsável pela vivência da criação de uma nova identidade e pela sua participação efectiva no processo de emagrecimento.

TIPOS DE CIRURGIA

As cirurgias actualmente utilizadas para o tratamento da obesidade mórbida podem ser divididas baseadas nos seus princípios de funcionamento em:

(1) Cirurgias Restritivas – gastroplastia vertical com banda, proposta por Mason em 1982, as cirurgias de banda fixa (com marlex) propostas por Wilkinson em 1978, e as cirurgias com banda ajustável, introduzidas por Kuzmak em 1986. Este tipo de cirurgia consiste numa redução da capacidade gástrica com consequente diminuição da quantidade de alimentos ingerida sem interferir com a absorção dos mesmos. Os pacientes que apresentam melhor sucesso com este tipo de cirurgia são aqueles que aprendem a comer lentamente, em menor quantidade, evitando ao máximo as bebidas.

(2) Cirurgias Malabsortivas – foram as primeiras cirurgias utilizadas para o tratamento da OM, e foram denominadas de derivação jejuno-ileal (ou bypass jejuno-ileal), introduzidas, entre outros autores, por Payne em 1969. Eram muito eficazes na redução do peso dos pacientes porém, pelo grande número de complicações relacionadas com perda proteica, electrolítica, cálcio e bílis, pela incidência de doenças renais por depósito de cálcio e insuficiência hepática a médio prazo, foram abandonadas progressivamente pelas equipas cirúrgicas no final da década de 1970.

(3) Cirurgias Mistas (componente restritivo e malabsortivo) – consistem na redução da capacidade gástrica associada a uma derivação gastro-entérica. Foram inicialmente propostas por Mason em 1967, tendo recebido inúmeras modificações nos anos subsequentes. A confecção da anastomose gastro-jejunal em Y-de-Roux foi empregada por Griffen em 11977 e Miller em 1979. Na evolução da técnica, dois autores, Fobi e Capella, adoptaram separadamente o conceito de um reservatório situado na pequena curvatura, envolvendo a sua saída por anel inelástico, de forma a intensificar a restrição gástrica, aumentando a saciedade precoce. A derivação bilio-pancreática proposta por Scopinaro em 1976, consiste numa gastrectomia parcil horizontal (com reservatório de cerca de 200 a 300 mi) e um bypass gastroentérico, mantendo um canal comum de 50 cm junto à válvula íleo-cecal (VIC). A derivação bilio-pancreática proposta por DeMeester em 1987 e, posteriormente, por Marceau e Hess, utiliza uma gastrectomia vertical, com preservação pilórica e um bypass gastro-entérico com canal comum de 80 a 100 cm. Estas duas últimas técnicas funcionam fundamentalmente através do seu componente malabsortivo, com redução acentuada da área de absorção de gorduras e hidratos de carbono.